מדינת ישראל / משרד האוצר
רשות המסים בישראל
תעודת משלוח טובין למחסן רשוי, ואישור קבלתם
טופס מכס 23 (מהדורה ח')
הטופס ימולא במקור ו-2 העתקים.
א. פרטי הרשימון/החשבונית (לטובין בייצור מקומי) (ימולא על ידי סוכן המכס).
מס' רשימון
מס' סידורי רץ
הטובין מועברים מ-
למחסן רשוי (שם המחסן)
מס' מזהה
תאריך התרת הרשימון
סוג האריזה
משקל
כמות ברשימון
תיאור הטובין:
ב. פרטי ההובלה (ימולא על ידי סוכן המכס ופקח השער או בעל המחסן המעביר).
שם המוביל
שם הנהג
מס' ת.ז.
מס'
משאית
משאית
מס' מכולה
מס' סגר
המכס מס' סגר
ספק/סוכן כמות לאחסנה
בהובלה זו
המכס מס' סגר
ספק/סוכן כמות לאחסנה
בהובלה זו
הערות סוכן המכס (ציין גם סימנים ומספרים):
הצהרת סוכן המכס
אני מצהיר בזאת, כי סגרתי את המכולה בסגר המכס לפני הוצאתה של המכולה מהנמל. (קטע זה יימחק כאשר אין חובת סגירה בסגר עפ"י הוראות). כמו כן כל הנתונים האמורים לעיל נכונים ומדוייקים.
שם סוכן המכס/הפקיד הרשוי
חותמת
חתימה
מעקב יציאה (באחסנה משנית ימולא ע"י בעל המחסן ממנו הוצאו הטובין, וביציאה מנמל/מסוף ימולא ע"י פקח השער)
תאריך יציאה
שעת יציאה
שם פקח השער
בדקתי ומצאתי סגר נעול, מספרו ומס' המשאית זהים לרשום לעיל.
חתימה וחותמת
ג. פרטי הכניסה למחסן (ימולא על ידי בעל המחסן)
תאריך כניסה
שעת כניסה
מס' גוש
הכמות שנתקבלה
שלמות הטובין:
תקין.
חוסר.
נזק.
אי התאמה.
שלמות הסגר:
תקין.
חוסר.
פתוח.
מספר לא תואם.
הערות: (פירוט החוסר, הנזק, או כל ליקוי אחר בהעברה)
הצהרת בעל המחסן
אני מצהיר בזאת, כי כל הנתונים האמורים לעיל נכונים ומדוייקים.
שם המחסן ומספר מזהה
חותמת בעל המחסן
חתימת בעל המחסן